Važnost terapijske alijanse

Traženje zajedničkog rada i modaliteta saradnje je važan deo terapijskog iskustva. Stvaranje čvrstog i jakog odnosa ispunjenog uzajamnim poverenjem, jeste kamen-temeljac uspešnih ishoda u psihoterapiji. Klijenti moraju da osećaju sigurnost koja im dozvoljava da iskažu intimne misli i emocije—samo tako terapija može da bude učinkovita. Ovo često uključuje istraživanje udaljenih kutaka ljudske psihe i rad sa nesvesnim sadržajima. Jaka terapijska alijansa omogućava utočište gde klijenti mogu da se sklone, osnaže i osveže, a onda da istraže svoju složenost i celovitost.

Zašto je terapijska alijansa toliko važna?

Prvi doprinosi razumevanju terapijske alijanse došli su iz pera psihoanalitičkih autora. Neki od njih su je definisali kao postepeno stvoren obrazac odnosa gde su pogotovo naglašeni elementi učešće klijenta i kolaborativni duh terapeuta. Ovo znači da klijent mora da ima pozitivnu motivaciju da se promeni i transformiše, a da jaka alijansa podrazumeva racionalnu razmenu između terapeuta i klijenta. Skorašnja istraživanja psihodinamskih pristupa su otkrila da su terapijska alijansa, transfer i otpor, suštinski centralni elementi psihoterapijskog odnosa, kao i to da uzevši ove elemente u obzir, moguće je predvideti svakodnevno iskustvo klijenta.

U narativnoj psihoterapiji, razvijen je pristup od više faza, gde se u prvoj fazi insistira na fomiranju terapijske alijanse i normalizaciji klijentovih osećanja, posle koje sledi druga faza, u kojoj je fokus na narativnoj integraciji i kontratransferu; u trećoj fazi, težište se stavlja na jačanje klijentove agensnosti, “ako su uslovi za autonomiju zadovoljeni”. Slično tome, egzistencijalni terapeuti su koristili fenomenološki metod, gde je posebna pažnja pridavana življenom iskustvu klijenta, a stav psihoterapeuta je vrednosno neutralan, što bi trebalo da stvori sigurnu zonu za obradu egzistencijalne anksioznosti klijenta i prokrči put ka povećanoj autentičnosti.

Od samog početka korišćenja ovog koncepta, postalo je savršeno jasno da su dobra saradnja i snažna alijansa između klijenta i terapeuta neophodni sastojci bilo kakve značajne i trajne promene. Rečima čuvenog humanističkog psihologa Karla Rodžersa:

“U mojoj ranoj karijeri, pitao sam sebe pitanje: Kako mogu da tretiram, lečim, ili promenim ovu osobu? Sada bih promenio to pitanje na ovaj način: Kako mogu da obezbedim odnos ovoj osobi koji ona može da iskoristi za svoj lični razvoj?”

Danas, istraživanja pokazuju da je kvalitet terapijske alijanse povezan sa uspešnim ishodima u psihoterapiji, kod različitih vrsta klijenata, terapijskih modaliteta, problema sa kojima se ljudi suočavaju, konteksta i mera. Različiti istraživači je definišu različito, ali postoje tri zajedničke komponente u tim definicijama:

1. Kolaborativna priroda odnosa
2. Afektivna veza između terapeuta i klijenta
3. Sposobnost terapeuta i klijenta da se dogovore oko tretmana i terapijskih ciljeva

Nije od velike važnosti koji modalitet psihoterapije je u pitanju—ove tri teme izranjaju u svakom terapijskom procesu, i uključene su u svaki uspešan ishod. Jedna meta-analiza je pokazala da je opšta veza između terapijske alijanse i ishoda umerena ali konzistentna. U stvari, i pored toga što je nalaz sugerisao umereno učešće u totalnoj varijansi, terapijska alijansa je jedna od najviše robustnih i najsnažnijih prediktora uspešnog tretmana. Dalje, terapijska alijansa može da bude “sveti gral” psihoterapijske kompetentnosti (jasno se definiše, lako se meri, i može da ima vrednost u treningu i edukaciji za terapeute).

Važnost terapijske alijanse i veza sa uspešnim terapijskim ishodima ne može da se ne preneglasi. Ona je neophodni sastojak svakog terapijskog procesa i refleksija o njoj mora da bude uključena u svaki takav proces. Ali, šta je sa klijentovom perspektivom na ovaj fenomen? Kako se ta perspektiva razlikuje od perspektiva terapeuta ili istraživača?

Terapijska alijansa iz perspektive klijenta

Kada počnu sa psihoterapijom, klijentima je često teško da veruju neznancu koji sedi preko puta i postavlja im pitanja. Iako je ova osoba kvalifikovan licenciran profesionalac, oni vide ovu osobu po prvi put u životu, i zbog toga, veoma im je teško da mu veruju. Ovo je pogotovo tačno u slučajevima visoko traumatizovanih pojedinaca, koji svakodnevno imaju problema sa vezivanjem, i pogotovo je bitno polazište za stvaranje bilo kakvog odnosa koji je siguran i zdrav.

Biti terapeut od poverenja ne znači samo puno raditi i znati mnogo; ovde se radi takođe i o građenju ljudskih kapaciteta za empatiju. Već je pokazano da “razlike između različitih terapeuta više utiču na ishod tretmana nego razlike između metoda”. Karl Rodžers je uporno naglašavao da su empatija, pozitivan stav, kao i autentičnost terapeuta, zapravo kamen-temeljac svakog terapijskog odnosa.

Obično su klijenti mnogo više zainteresovani za ove kvalitete, nego za specifične modalitete i tehnike. Oni često dolaze sa visokim nivoima anksioznosti, osećanjem nesigurnosti i opterećeni svojim problemima. Mehanička primena određenih terapijskih tehnika tada nije put ka poverenju. Naravno, terapeut će morati da poznaje i teoriju i praksu, neprestano se usavršavajući tokom svog profesionalnog života. Njegova ili njena edukacija počinje mnogo pre početka rada sa klijentima. Ali, važnost ljudskog odnosa je često potcenjena. Psihoterapija nije samo dobro uspostavljena metoda ili protokol; to je takođe i veština. Potrebne su godine da neko postane dobar u ovoj veštini, a pored toga, i dosta hrabrosti, otvorenosti, i dobro i toplo srce.

Uspostavljanje poverenja ide ruku pod ruku sa stvaranjem sigurne afektivne vezanosti. S druge strane, nesigurno afektivno vezivanje može da donese niz problema, a posledično i nepoverenje prema terapeutu. Mnogi klijenti osećaju posledice nesigurnog vezivanja tokom detinjstva, kao i traume u vezi s tim, što dalje može voditi brojnim problemima u međuljudskim odnosima (uspostavljanje konekcije, građenje intimnih odnosa, nemogućnost poverenja, itd). Ove teškoće se mogu često videti u terapijskoj sobi, a to može uticati na formiranje terapijske alijanse.

Stvaranje kapaciteta za mentalizaciju, ili sposobnost da “mislimo o mišljenju”, predstavlja fundamentalni aspekt skoro svakog terapijskog pristupa. Ovaj skup veština je pogotovo važan zbog toga što pomaže uspostavljanju i održavanju poverenja. Te veštine imaju praktičnu upotrebu i van terapijske sobe, kako klijent implementira uvide i koristi svoje nove kapacitete u svakodnevnom životu, trudeći se da uspostavlja zdrave odnose sa drugima.

Kako klijenti počinju da se menjaju, oni mogu da doživljavaju nova iskustva, da formiraju odnose na nove načine, kao i da razvijaju nove perspektive o tome ko su (slika o sebi i identitet). Oni počinju da vide sebe na nov način. Ponekad, njihov pogled na ceo svet postaje drugačiji.

Pošto je psihoterapija spor, kontinuiran i kontrolisan proces promene (mali koraci koji vode ka velikoj promeni), tako je i uspostavljanje poverenja u terapijskoj sobi nužno postepen proces. Klijenti polako uviđaju promene u svom životu, što utiče na porast poverenja, jača odnos između terapeuta i klijenta, i učvršćuje terapijsku alijansu. Čvrst odnos stvara sigurnu zonu u kojoj je moguće da klijenti ispolje svoje intimne misli i emocije, što povećava verovatnoću da uđu u nove ponašajne eksperimente, i otvori nove puteve za terapijsku promenu.

Transfer i kontratransfer

Dok je transfer zasnovan na preusmeravanju osećanja u vezi određene osobe na nekog drugog, kontratransfer je presumeravanje terapeutovih osećanja prema klijentu. Ovi fenomeni se dešavaju u terapijskoj sobi, u interakciji između terapeuta i klijenta, kada se emocije prenose i ogledaju između dvoje ljudi u procesu.

Transfer u psihoterapiji se odnosi na projekciju klijentovih osećanja u vezi neke osobe iz njene ili njegove prošlosti na psihoterapeuta. Ovaj fenomen se dešava i u svakodnevnim situacijama, pa terapijski odnos nije neki izuzetak. U početku, međutim, smatralo se da je transfer štetna pojava. Frojd je verovao da je transfer u stvari nesvesno osećanje ili skup osećanja, koji se razvijaju  u terapijskom odnosu. On je smatrao da je transfer uvek patološka i ponavljajuća pojava, i da se u njoj zapravo ignoriše sadašnji trenutak i veza između terapeuta i klijenta. Moderna psihologija se ne slaže sa ovim Frojdovim stavom: terapijski odnos može da bude dobar ili loš, koristan ili štetan po klijenta; tako, transfer je slojevit fenomen, i može da bude upotrebljen kao sredstvo koje vodi ka promeni.

Kontratransfer, s druge strane, može da se gleda kao reakcija terapeuta na klijentove projekcije. To  je jedna vrsta emocionalnog uplitanja u kojoj se aktiviraju nesvesne motivacije. U prošlosti se smatralo da je kontratransfer uvek opasan, dok danas terapeuti mnogo ga više razumeju kao važan sastojak procesa. Ovde je važno napomenuti da je otkrivanje terapeuta (eng. self-disclosure) potrebno tokom procesa; naravno, ono se mora sprovesti postepeno i vešto, i u tom slučaju, deljenje osećanja od strane terapeuta, može da facilitira proces psihoterapije i da bude veoma korisno za klijenta. Slično transferu, desila se značajna promena u razumevanju i percepciji kontratransfera, jer ga mnogi sada vide više kao resurs, a manje kao barijeru.

Transfer i kontratransfer su fenomeni nesvesnog, tako da je ključno podizanje opažajne budnosti (svesnosti) i analiza mentalnih sadržaja koji su deo ovog procesa. Rečima Karla Junga: “Dok nesvesno ne postane svesno, ono će ti upravljati životom, a ti ćeš to nazivati sudbinom”. I transfer i kontratransfer, kada se prepoznaju i razumeju, mogu da budu veoma dobri za proces. Klijent i terapeut uče zajedno kako da se upoznaju, formiraju autentičan odnos, pronađu snage i resurse u tom odnosu, i da nastave da grade učinkovito terapijsko partnerstvo.

Dualnost, intersubjektivnost, i terapijska alijansa

Transfer i kontratransfer su fenomeni duboko ukorenjeni u intersubjektivnosti. Sve esencijalne komponente terapijske promene dešavaju se u “prostoru između” terapeuta i klijenta.

Konstruktivistički terapeuti naglašavaju da mi uvek konstruišemo iskustva u odnosu između dva subjekta, gde više nema dualnosti—one se jednostavno “istope” u interakciji između dve osobe.

Samo u “Ja-Ti” odnosu možemo da postanemo osobe. Filozof Martin Buber smatrao je da “samo kroz Tebe, neko postaje Ja”. Kada smo okruženi ljudima, to nužno ne znači da smo u nekom odnosu sa njima. Obrnuto, samo ako se istinski sretnemo sa njima, uključujući i uzajamnu požrtvovanost, obećanja i rizike, mi istinski možemo da se bavimo jedni drugima.

Dva subjekta, terapeut i klijent, stvaraju jedinstven odnos u kome se manifestuju i ostvaruju njihove ličnosti. Oni se pojavljuju kao ličnosti sa jedinstvenim iskustvom. Dakle, Ja i Ti postaju dva pola dimenzije među-ljudskog odnosa. Nema društvenog procesa bez prihvatanja drugog i, samim tim, nema autentične interakcije. Ovo je možda i najbolji mogući argument za bezuslovno prihvatanje klijenta (pokazivanje potpune podrške i prihvatanja osobe, bez obzira na to šta ta osoba kaže ili radi), kao jedini pravi psihoterapijski pristup.

Mi, kao terapeuti, moramo uvek da budemo svesni da postoje dve perspektive na psihoterapiju: klijentova i terapeutova. Nekada se te dve perspektive dosta razlikuju. Korišćenje metafore “dvogleda” ovog procesa (obuhvatanje obe perspektive odjednom) može da nam pomogne u tome da duboko poštujemo životnost i vitalnost klijenta. Oni nisu samo pasivni primaoci standardizovanog tretmana. Oni su ljudska bića, pre svega, sa mnoštvom jedinstvenih karakteristika i kvaliteta, obraćajući se terapeutu za pomoć, i tražeći da uspostave duboku vezu koja može da donese veliku promenu.

Konekcija, prihvatanje i lični razvoj

U svakom međuljudskom odnosu, osoba prolazi kroz transformaciju i promenu, pa terapijski odnos ne može biti u tome izuzetak. Snaga terapijske alijanse nije samo dobra za klijenta, nego očigledno utiče i na lični razvoj terapeuta. Prepoznajući da „jedna-veličina-za-sve“ terapijski pristup nije učinkovit, terapeut mora da oblikuje svoje intervencije prema jedinstvenim potrebama svake individue. Kroz svaki specifičan odnos, i terapeut prolazi kroz profesionalnu/ličnu evoluciju i sazrevanje.

Kako klijenti navigiraju kroz složenosti svog unutrašnjeg sveta, terapeut ima važnu ulogu u facilitaciji promene u klijentovom sistemu ličnih konstrukata. Veza uspostavljena između njih dvoje je od krucijalne važnosti—bez toga, proces „stoji u mestu“ i nema pokreta. Ova konekcija obezbeđuje sigurno mesto za osobe na psihoterapiji, jer samo tako mogu da se suoče sa svim izazovima koje život nosi, u okviru odnosa koji sazreva tokom vremena, i u kome su prihvaćeni onakvima kakvi jesu.

Potrebno je vreme da neko prihvati svoju autentičnost; to je unutrašnje putovanje. Ne postoji ekskluzivna putanja koju svi prate—u pitanju je više nelinarna trajektorija. Zajedno sa introspekcijom, nekada je taj put ispunjen frustracijama i mnogim poteškoćama. Odjednom, postajemo svesni nekih mentalnih i ponašajnih obrazaca, i otkrivamo veze između misli, emocija i konkretnih ponašanja. Ali, putovanje nije brisanje svih životnih teškoća i problema—mnogo se više radi o tome da razvijamo unutrašnju snagu, kapacitete i veštine koje jačaju psihološku otpornost, i podstiču lični razvoj.      

Dinamika terapijskog odnosa vodi ka terapijskoj promeni. Istinsko isceljenje se dešava u ovom delikatnom plesu. Putovanje prema autentičnijem životu se nastavlja sa posvećenošću, ljubavlju i radošću, i kada se psihoterapija završi, a ono što je posejano tokom tog procesa, nastavlja da raste i cveta.